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Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins für die Bürgermeisterswahl am 05. Februar 2012

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen. Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten unverschlüsselt - und damit im Prinzip von jedem während der Übertragung lesbar - übermittelt und längstens bis 60 Tage vor der nächsten Bürgermeisterwahl gespeichert werden.
Wenn Sie Bedenken gegen eine unverschlüsselte Übermittlung Ihrer Daten haben, stellen Sie den Antrag schriftlich oder perönlich bei der Stadt Bad Staffelstein

Wahlscheinantrag

Anrede:	Herr Frau
Vorname*:
Name*:
Strasse*:
PLZ*/Ort*:
E-Mail-Adresse*: (wird benötigt für die Bestätigungs-E-Mail)
Die nachfolgenden Angaben sind insbesondere zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person erforderlich.
Geburtsdatum:
Wahlbezirksnummer: (bitte aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen)
Wählerverzeichnisnummer: (bitte aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen)
Der Versand der Briefwahlunterlagen erfolgt grundsätzlich an die in der Wahlbenachrichtigung angegebene Heimatadresse. Falls Sie die Zustellung der Briefwahlunterlagen an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an.
Abweichende Adresse:
Strasse:
PLZ/Ort:
Land:
	Farbig hinterlegte Felder sind *Pflichtfelder!

Stadt Adresse
96231 Bad Staffelstein
Marktplatz 1
Postfach 1208

Telefon: 09573/41-0
Telefax: 09573/4170
E-Mail: Kontaktformular

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